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Perguntas e respostas
1. Qual a matéria prima para a produção de Óxido Nitroso?
R: O Nitrato de Amônia – NH4NO3
2. Que contaminantes podem estar presentes no Óxido Nitroso, dentro de níveis internacionalmente admitidos?
R: Monóxido de carbono, dióxido de nitrogênio, óxido nítrico, dióxido de carbono, halógenos, amônia e vapor d´agua.
3. O que é Concentração Alveolar Mínima (CAM)?
R: É a menor concentração alveolar de um agente inalatório que é necessária para impedir que 50% dos pacientes respondam a um estímulo doloroso.
4. Qual a Concentração Alveolar Mínima do Óxido Nitroso?
R: 104
5. O Óxido Nitroso pode ser usando como agente único em anestesia?
R: Não, uma vez que seriam necessárias concentrações hipóxicas para que houvesse anestesia, devido à sua Concentração Alveolar Mínima ser muito elevada.
6. Qual o coeficiente de solubilidade sangue/gás do Óxido Nitroso?
R: 0,47
7. Esse coeficiente de solubilidade baixo do Óxido Nitroso traz vantagens à sua utilização?
R: Sim. Quanto menor a solubilidade no sangue de um agente anestésico, maior será a velocidade de indução e recuperação da anestesia.
8. Qual o coeficiente de solubilidade óleo/gás do Óxido Nitroso?
R: 1,4
9. O coeficiente de solubilidade óleo/gás tem alguma relação com a potência anestésica?
R. Sim. Quanto mais potente é um anestésico, maior a sua solubilidade óleo/gás e menor a sua concentração alveolar mínima. Como comparação, o coeficiente de solubilidade óleo/gás do halotano é 224 e sua CAM é 0,7.
10. O Óxido Nitroso sofre alguma biotransformação no organismo?
R: O Óxido Nitroso é eliminado pelos pulmões como gás. Os agentes anestésicos vaporizados são parcialmente metabolizados por enzimas hepáticas, produzindo metabolitos que podem também ter atividade, sendo que alguns deles têm sido apontados como causadores de hepatotoxicidade.
11. Quais seriam então as indicações para o uso do Óxido Nitroso?
R: O Óxido Nitroso é geralmente utilizado como potencializador de outros agentes anestésicos, para analgesia, para recuperação rápida e segura da anestesia e como agente diluidor do fluxo de oxigênio inspirado.
12. O Óxido Nitroso traz vantagens quando associado aos agentes halogenados, principalmente aos mais modernos e que apresentam custo elevado?
R: Certamente. A associação do Óxido Nitroso a qualquer halogenado diminui o seu consumo e conseqüentemente proporciona maior economia.
13. Além dessa economia que o Óxido Nitroso proporciona, há outras vantagens na sua associação a outros agentes anestésicos?
R: Quando o Óxido Nitroso é associado a um agente inalatório ele aumenta a velocidade de indução e recuperação da anestesia, proporcionando despertar mais rápido e menor tempo para orientação do paciente.
14. Do ponto de vista prático, como essas vantagens podem ser utilizadas no dia-a-dia de uma unidade hospitalar?
R: Hoje em dia qualquer instituição de saúde preocupa-se com a redução de custos hospitalares e o Óxido Nitroso revela-se um grande aliado da administração para colaborar na diminuição de gastos com a anestesia. Por outro lado, o despertar mais rápido e o menor tempo de orientação são fatores relevantes para os procedimentos ambulatoriais, que representam cerca de 70% da atividade hospitalar em grandes centros.
15. Com relação a anestesia ambulatorial, o Óxido Nitroso pode ser utilizado rotineiramente?
R: Em anestesia ambulatorial geralmente se dá preferência a drogas de ação curta e de eliminação rápida para que o paciente tenha alta em tempo mais curto, gerando maior rotatividade e economia. Porém essas drogas, por serem mais modernas, têm custo mais elevado. Existe recente publicação científica que evidenciou que em anestesia ambulatorial, o Óxido Nitroso reduziu a necessidade de propofol em 20-25%, sem aumentar a incidência de efeitos adversos ou o tempo para a alta hospitalar.
16. Existem desvantagens para a utilização do Óxido Nitroso?
R: O Óxido Nitroso, como qualquer agente farmacológico, pode apresentar algumas restrições ao seu uso em determinadas situações. Por ocasionar uma inativação da enzima metionina-sintetase, não deve ser administrado em pacientes com ou com suspeita de deficiência de Vitamina B 12, o que pode levar a problemas hematológicos ou imunológicos.
17. Há pacientes que apresentariam maior risco do que outros à exposição ao Óxido Nitroso?
R: Trabalhos recentes demonstraram que existem grupos de risco nos quais o uso de Óxido Nitroso deve ser evitado: pacientes vegetarianos ou idosos, pós-gastrectoma ou ressecção ileal, doenças de Crohn ou Sprue, infestação parasitária e pós-quimioterapia.
18. Com relação aos efeitos do Óxido Nitroso sobre os profissionais de saúde, há comprovação de que leve à abortogênese ou teratogênese?
R: Após extensa pesquisa na literatura científica mundial, um Grupo de Trabalho sobre Gases Anestésicos Residuais criado pela Sociedade Americana de Anestesiologia e presidido pela Dra. Diana McGregor chegou à seguinte conclusão: “... não está provado que haja efeitos adversos à saúde causados por gases anestésicos residuais em salas de cirurgias”.
19. Há alguma referência sobre o maior risco de profissionais gestantes trabalharem em centros cirúrgicos?
R: Ainda como parte da conclusão do trabalho da Dra. Diana McGregor pode ser lido que: “Não há dados que sugiram que gases anestésicos residuais sejam um perigo para mulheres que trabalhem em áreas com exaustão adequada e que desejem engravidar ou que já estejam grávidas”.
20. Com relação ao efeito estufa e o aquecimento global, sabe-se que o Óxido Nitroso é um dos gases causadores dessa alteração. Qual a sua relevância nesse cenário?
R: Recentemente em estudo realizado pelo Programa Ambiental da Organização das Nações Unidas, foi evidenciado que o grande causador de efeito estufa é o dióxido de carbono, produzido como resultado de atividade em grande escala, principalmente em países desenvolvidos. Outras fontes de dióxido de carbono são os grandes incêndios florestais na costa oeste dos Estados Unidos e Sudeste Asiático e ainda os enormes incêndios em minas de carvão subterrâneas da China, que podem durar até mais de um ano.
21. Mas de alguma maneira o Óxido Nitroso também colabora para aumentar o aquecimento global total. Existe alguma forma de restringir o seu uso médico para diminuir a sua influência sobre o efeito estufa?
R: Na realidade o uso médico de Óxido Nitroso (e sua eliminação para a atmosfera) corresponde a menos de 1% do Óxido Nitroso produzido globalmente.. Nos Estados Unidos, há uma emissão de cerca de 1,2 milhôes de toneladas de Óxido Nitroso na atmosfera, sendo que 75% são provenientes da agricultura, pela utilização de adubos orgânicos que contém nitrato de amônia. Outras fontes ainda mais importantes que o uso médico do Óxido Nitroso são as emissões por motores e veículos a combustão, decomposição de dejetos humanos e animais, e a utilização industrial de ácido nítrico.
22. Alguns anestesiologistas não costumam utilizar o Óxido Nitroso para evitar a ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios. Há realmente uma relação de causa e efeito nessa situação?
R: Alguns agentes anestésicos podem levar à ocorrência de náuseas e vômitos no pós-operatório, sendo utilizados isoladamente ou em associações, tais como os opióides, os halogenados e o Óxido Nitroso. Com base em publicações recentes chegou-se à conclusão de que uma abordagem multifatorial com relação à náuseas e vômitos seria a melhor tática para prevenir e evitar a ocorrência de tais sintomas.
23. E o que vem a ser essa tática, para que o paciente esteja menos vulnerável à ocorrência desses sintomas?
R: Na realidade devemos identificar os fatores de risco que o próprio paciente apresenta com relação à possibilidade dele vir a exibir esses sintomas extremamente desagradáveis no período pós-operatório. Há uma série de fatores pré, per e pós-operatórios que podem indicar a suscetibilidade à náuseas e vômitos de um determinado paciente, independente do agente anestésico que seja escolhido.
24. Quais seriam então esses fatores de risco que o paciente pode apresentar?
R: Os fatores de risco podem ser classificados como FATORES ANESTÉSICOS, tais como idade e sexo (pacientes mais jovens e do sexo feminino são mais suscetíveis), obesidade, cinetose,cirurgias longas, etc; FATORES ANESTÉSICO-CIRÚRGICOS, como cirurgias de cabeça e pescoço, cirurgias de ouvido médio e oftalmológicas (ex:estrabismo), laparoscopias, medicação pré-anestésica com opióides, etc e FATORES PÓS-OPERATÓRIOS, como a dor, confusão mental, deambulação e ingestão oral. Existe uma tabela que pontua a quantidade de fatores que o paciente apresenta e determina o risco potencial dele apresentar NVPO.
25. Então como seria usada essa tabela para a abordagem multifatorial?
R: Por exemplo, um paciente que apresente de 1 ou 2 fatores de risco é considerado de risco leve a moderado e uma determinada tática de prevenção de NVPO é preconizada; de 2 a 4 fatores de risco o paciente já passa a ter um risco de moderado a grave e quando mais de 4 fatores estão presentes estamos diante de um paciente com risco bastante elevado de apresentar NVPO e medidas profiláticas especiais precisam ser adotadas.(9)
26. Essa avaliação deve ser realizada pelo anestesiologista antes da cirurgia? Como ele poderia minimizar os sintomas de um paciente de risco elevado?
R: Pacientes que apresentem uma somação de fatores de risco necessitam de uma abordagem especial na seleção da tática de anestesia durante a visita pré-anestésica. Agentes anti-eméticos podem ser administrados, drogas com potencial elevado de ocasionar náuseas e vômitos precisam ser evitadas e a escolha de técnicas e fármacos que minimizem ou evitem a ocorrência desses sintomas deve ser priorizada.
27. Com relação à economia proporcionada pela associação do Óxido Nitroso à técnica de anestesia, existem publicações científicas que comprovem essa vantagem?
R: Sim. Há diversas artigos científicos recentes que comprovam de maneira definitiva que há realmente economia considerável quando se associa o Óxido Nitroso em anestesia inalatória com agentes halogenados. Essa economia pode, em determinados casos chegar a aproximadamente 60%, que pode representar uma diminuição da conta hospitalar de cerca de 40% na anestesia inalatória.
28. O Óxido Nitroso somente proporciona economia quando está associado à anestesia inalatória? E com relação à anestesia venosa?
R: A associação do Óxido Nitroso também leva a uma economia quando ele associado à anestesia venosa com a utilização de propofol. Há publicações científicas que demonstram que essa associação pode promover menor consumo de propofol, levando a uma economia de cerca de 30%.
29. Existe algum artigo científico que faça uma comparação entre o custo da anestesia inalatória e o da anestesia venosa total? .
R: A preocupação com a análise econômica do desempenho hospitalar tem sido um foco na administração hospitalar. Diversos autores vêm se preocupando em comparar drogas e técnicas para identificar as de melhor perfil. Em recente trabalho controlado randomizado os autores compararam anestesia inalatória com isoflurano e anestesia venosa total com propofol e chegaram à conclusão de que o custo da anestesia inalatória foi 3 vezes menor do que o da anestesia venosa com propofol.
30. Tem sido relatada a ocorrência de consciência acidental per-operatória durante anestesia venosa total com propofol, o que pode levar a danos psicológicos importantes ao paciente. Há alguma evidência de que a associação do Óxido Nitroso traga algum benefício para prevenir ou minimizar esse incidente?
R: Esse tipo de acontecimento está relatado na literatura médica, mas tem sido controlado, de certa forma, através da utilização de monitores de hipnose (bispectrais, potencial evocado ou entropia). Porém, a associação de Óxido Nitroso para evitar a ocorrência da consciência acidental per-operatória tem sido utilzada em anestesia geral endovenosa.
Recentemente uma metanálise de estudos controlados randomizados demonstrou que a associação do Óxido Nitroso pode diminuir o risco de consciência acidental per-operatória.
31. Quais as perspectivas da utilização do Óxido Nitroso em analgesia?
R: Na realidade o Óxido Nitroso já vem sendo empregado em analgesia obstétrica, em medicina pré-hospitalar em ambulâncias, curativos de queimados e, mais recentemente em analgesia pediátrica. Nesses casos dá-se preferência á mistura pré-fixada equimolecular de Óxido Nitroso e Oxigênio a 50%, denominada MEDIMIX. O Medimix pode ser auto-administrado pelo paciente ou com a ajuda de um profissional da saúde para promover a analgesia necessária, de acordo com a demanda do paciente.
32. Com relação à analgesia pediátrica com o Óxido Nitroso a 50% - Medimix, haveria uma boa aceitação dessa técnica pelos pequenos pacientes, a família e a equipe de saúde?
R: Existe um trabalho realizado em 31 centros hospitalares na França que contemplou 1019 pacientes pediátricos durante 2 meses. Os resultados foram altamente favoráveis não somente do ponto de vista clínico como também de aceitação. A maioria dos pacientes pediátricos informou que, se necessário, aceitariam ser submetidos à a mesma técnica de anestesia em outra ocasião, assim como foi elevado o índice de satisfação da família dos pacientes e da equipe de saúde.
33. Existe algum fato novo que tenha surgido nesses últimos anos que faça com que o Óxido Nitroso ultrapasse os limites da anestesia cirúrgica?
R: Em 1998 a revista Nature publicou um artigo onde evidencia a atuação do Óxido Nitroso como um bloqueador dos receptores N-Metil D-Aspartato (NMDA), que atuam na mediação da dor. A partir daí estudos experimentais em animais têm sido realizados para avaliar se o Óxido Nitroso administrado durante a anestesia teria alguma influência no consumo de analgésicos opióides no pós-operatório.
34. Do ponto de vista clínico há alguma perspectiva dessa característica especial vir a ser utilizada em benefício dos pacientes?
R: No último Congresso Mundial de Anestesiologia realizado em Paris em 2004, foi enfatizado que, essa nova abordagem com relação ao Óxido Nitroso sugere que esse antigo agente farmacológico, classicamente utilizado por suas propriedades analgésicas tem que ser agora desenvolvido como um agente anti-hiperálgico seguro. Do ponto de vista de saúde pública, os resultados obtidos até agora sugerem que o Óxido Nitroso, provavelmente por agir sobre os receptores NMDA, possa a ser um tratamento benéfico parar melhorar a reabilitação pós-operatória de pacientes cirúrgicos, especialmente no manuseio da dor pós-operatória e eventualmente impedindo sua transformação em dor crônica.
35. Existe alguma evidência positiva para a utilização do Óxido Nitroso potencializando a ação de algum outro agente farmacológico, diferente das técnicas já bastante conhecidas de anestesias inalatórias e venosas?
R: Considera-se que o Óxido Nitroso e a Dexmedetomidina sejam mediadores da analgesia na medula espinhal. Esses agentes têm efeitos diametralmente opostos na atividade neuronal no nucleio cerúleo, onde é feita a modulação da analgesia. Por causa dessas diferenças, alguns autores estudaram se a combinação dos dois analgésicos proporcionaria analgesia mais satisfatória.
36. Há trabalhos clínicos que demonstrem esses benefícios da associação de Óxido Nitroso à Dexmedetomidina?
R: Os trabalhos disponíveis utilizaram ratos Sprague-Dawley e os autores especularam a possibilidade de que a adição da Dexmedetomidina ao Óxido Nitroso possa proporcionar analgesia mais durável e de melhor qualidade em situações onde o Óxido Nitroso seja utilizado com agente único. Há trabalhos clínicos em andamento para comprovar essa observação realizada em animais.
37. Existe alguma restrição à utilização do Óxido Nitroso em localidades situadas em altitude elevada?
R: Em trabalho realizado em 1999, há menção de que em regiões elevadas, a pressão parcial cai e daí a eficácia do Óxido Nitroso estaria diminuída. O efeito analgésico estaria reduzido para 40% a 1.800 m de altitude e a níveis insignificantes a 3.500 m de altitude.
38. Há alguma evidência clínica de que o Óxido Nitroso, apesar dessas comprovações físicas, é eficaz em localidades situadas em altitude elevada?
R: Alguns trabalhos mais recentes, realizados na Cidade do México, situada a cerca de 2.450 m de altitude demonstram que Óxido Nitroso pode ser igualmente eficaz (em doses relativamente baixas) mesmo em altitudes elevadas. Há ainda outros artigos demonstrando também o efeito analgésico do Óxido Nitroso pela liberação de endorfinas no corno posterior da medula. Esse é outro fato que pode explicar porque os efeitos analgésicos do Óxido Nitroso não estão relacionados a altas doses, não sendo então limitados pela altitude.
39. Considerando que o Óxido Nitroso seja um importante e eficiente agente anestésico na prática clínica, por que não existem muitas publicações recentes sobre ele, diferente do que observamos com outros agentes inalatórios e intravenosos?
R: O Óxido Nitroso vem sendo estudado há décadas e todos os estudos farmacológicos e clínicos possíveis já foram realizados com resultados bastante estabelecidos. Existem mais de 10.000 publicações científicas a respeito na literatura. Drogas recente precisam de pesquisas mais freqüentes e diferenciadas para estabelecer sua eficácia e segurança. Na maioria das vezes o Óxido Nitroso tem sido utilizado como agente de comparação ou como um adjuvante da técnica anestésica nesses trabalhos, mas não como o objetivo principal do estudo. Algumas vezes nos deparamos com descobertas casuais no decorrer de uma pesquisa que podem levar a trabalhos posteriores mais específicos.
40. Há relato da ocorrência de alguma “descoberta casual” com o Óxido Nitroso recentemente?
R: Na realidade, houve uma descoberta incidental com relação ao uso do Óxido Nitroso, que foi publicada num Editorial do British Journal of Anaesthesia em 2004. Traços mínimos de contaminação do Óxido Nitroso pelo óxido nítrico (dentro de níveis aceitos internacionalmente) podem ser responsáveis por alguns resultados benéficos na anestesia inalatória principalmente com relação à ventilação pulmonar e à circulação. Esses achados irão certamente estimular outras pesquisas com o objetivo de delinear o papel biológico do óxido nítrico durante diferentes condições e procedimentos anestésicos.